El adicto méxicolatinoameriacano.
En las últimas dos décadas una interpretación amplia de los fenómenos adictivos ha despertado un gran interés inter y transdisciplinario en investigadores y personal de salud del mundo.
El flagelo de la adicción ha obligado a la sociedad civil a organizarse para hacerle frente, además de tener que luchar contra el estigma, la segregación, el rechazo y el poco o nulo acceso a los servicios de salud que sufren los sujetos derivado de su relación problemática con el alcohol y las drogas.
En ese sentido, la comprensión del fenómeno de las adicciones como multidimensional e hipercomplejo, empieza por asumir que éste constituye una constante en la historia latinoamericana que describe una trayectoria que recorre desde una manifestación comunitaria reivindicativa frente a la pobreza, la poca o nula movilidad social y la desigualdad hasta el financiamiento de células paramilitares que se encargan del trasiego.
El horizonte es aún más complejo cuando las instituciones del Estado encargadas de la promoción de la salud, la prevención, la detección temprana de alcoholismo y adicciones, así como del tratamiento y la reinserción social están atomizadas en tres realidades: la municipal, la estatal y la federal, niveles de gobierno en muchas ocasiones disímbolos y politizados, desarticulados, aquejados por la corrupción, y en muchas oportunidades, duplicando acciones y omitiendo otras tantas.
En ese tenor, en el ámbito nacional desde hace quince años, la denominada “Guerra contra las drogas” impuso una política reduccionista que hasta hoy se ha mantenido en exceso estática y restrictiva, cuya principal estrategia se ha centrado en el combate, la criminalización y la militarización. Lo anterior generó una violenta ola retroactiva que constituye hoy una fuerza con características e influencia inédita en contra de varios Estados latinoamericanos, detonando una terrible crisis humanitaria manifestada por las caravanas migratorias.
Ante tales deplorables tendencias, pareciera que la narrativa gubernamental mexicana se ha moralizado, teniendo como resultado una militarización sin precedentes lo que a su vez ha catalizado la descomposición del tejido social.
De igual manera, en muchos casos la comprensión de juristas y legisladores omitió la emergencia de salud pública bajo la alfombra de la criminalización, impulsando reformas que someten y deshumanizan al único perdedor a priori de esta guerra: el adicto. En lugar de atender los fenómenos sociales que son factor de riesgo para el desarrollo del consumo de alcohol y drogas, se criminalizó y amalgamo en un ciclo prejuicioso y perjudicial al fenómeno de la adicción, al adicto y a la delincuencia organizada, hasta cierto punto abandonando al sujeto de derecho que sufre drogodependencia, dejándolo a merced de la acción de la delincuencia organizada, del ejército, de la policía o de la acción penal y consecuente implacabilidad de una sentencia.
A este respecto, cabe resaltar que el horizonte adictológico en México, enfrenta las mismas prevalencias al respecto que el consumo de tabaco o alcohol, incrementando significativamente el consumo de las variedades híbridas del cannabis y aún sin poder reducir el consumo de neurotóxicos como lo son los inhalables, el thinner y el PVC.
Actualmente nos enfrentamos al hecho de que la sustancia de inicio sobre todo tratándose de adolescentes y adultos jóvenes, ya no es el tabaco y el alcohol, sino el crack conocido como piedra y el clorhidrato de metanfetamina mejor conocido como cristal, el cual tiene un gran potencial adictivo, neurolesivo y letal a corto plazo. Sin dejar de lado que estamos a pocos años de enfrentar la emergencia del consumo del opiáceo fentanilo, es preciso señalar que las drogas de naturaleza sintética llegaron para quedarse pues su producción prescinde de las grandes áreas de cultivo, preparación y almacenamiento, limitándose su producción a espacios pequeños, con fundamento en procesos de síntesis química básica que requieren elementos técnicos básicos y recursos tecnológicos rudimentarios cuyo abasto de precursores está asegurado por el escaso control que se ejerce al respecto.
Estamos entonces ante la amenaza de una crisis en México sin precedentes con estrategias insuficientes que no han causado gran mella a la regulación de los solventes inhalables, sin hablar de la venta de alcohol y tabaco a menores y que hoy impulsa la legalización del cannabis en calles inundadas de drogas muy potentes a bajo precio.
¿El adicto nace o se hace?
Aspectos epigenéticos.
Durante mucho tiempo se creyó que nuestro código genético era inalterable y nos determinaba en un cien por ciento. Los genes que contienen nuestro ADN codifican la información principal a las células que definen desde el color de ojos, el funcionamiento de los distintos órganos corporales hasta la propensión a enfermedades como hipertensión, obesidad, cáncer o diabetes. Sin embargo,
tres pilares en investigación genética echaron por tierra esta hipótesis: estudios de seguimiento a través de los años de gemelos con ADN idéntico, estudios de niños dados en adopción, así como la combinación de ambos, demostraron que, con distintos estilos y rutinas de vida, alimentación, carga de estrés, sedentarismo, ejercicio, entre otras variables, los gemelos podían mostrar características diversas e incluso desarrollar enfermedades distintas.
Investigaciones posteriores reportaron la existencia de mecanismos celulares capaces de activar o desactivar algunos de nuestros genes en respuesta al ambiente, lo cual tiene verificativo sin modificar el ADN, lo que se conoce como epigenética, entendiendo por epigenoma al conjunto de mediadores químicos que marcan el genoma activando y desactivando las funciones celulares y por lo tanto la producción de proteínas.
En ese orden de ideas, se ha observado que, tras el consumo o uso recreativo de tabaco, alcohol y drogas, un subconjunto de individuos desarrolla un consumo de riesgo caracterizado por un control deficitario, un deseo imperioso que se manifiesta como una fuerte necesidad de fumar, beber o drogarse que le impide pensar u ocuparse de otra cosa lo que genera una conducta de autoadministración compulsiva que no se detiene ni siquiera tras enfrentar consecuencias negativas como el deterioro social. Aquí, la remodelación epigenética subyacente en el cerebro sigue dos mecanismos.
El primero, la señalización excesiva de dopamina durante la administración de drogas altera las histonas a través de varias reacciones químicas que pueden ser la acetilación, la metilación, la fosforilación alterando los mecanismos de regulación que pueden “borrar” o “sobreescribir” áreas específicas de la cromatina y propiciar la expresión de ciertos genes que modifican la función sináptica y la actividad del circuito de recompensa manifestándose en comportamientos desadaptativos en individuos vulnerables. Cabe resaltar que este circuito controla las respuestas a estímulos emocionales (gratificantes y aversivos), regula y pondera la expresión y la motivación para la búsqueda y el acceso a recompensas (por ejemplo, comida, sexo, interacción social), favorecido por su contacto con la corteza cerebral, las áreas afectivas del cerebro, las de aprendizaje y memoria, por lo que al alterarse se generan conductas y comportamientos relacionados con la búsqueda y adquisición de la sustancia. A este respecto el alcohol, el tabaco y las drogas de abuso, a pesar de sus efectos iniciales sobre distintas áreas cerebrales, diversos neurotransmisores y complejos sistemas enzimáticos, ejercen una serie de cambios moleculares compartidos en el circuito de recompensa para alterar los procesos inherentes, que, en razón de la edad de inicio, la frecuencia de consumo, la pureza y la cantidad de la sustancia respectiva, ocasionen la pérdida del control sobre sí misma de la persona usuaria.
En segunda instancia, en una escala de tiempo más larga, factores de riesgo como el maltrato, el abandono, la negligencia y la violencia infantil, el abuso sexual, ambientes violentos domésticos, callejeros o escolares pueden alterar la epigenética en el cerebro y, por lo tanto, pueden contribuir a la vulnerabilidad de un individuo al amplificar cambios inducidos por drogas en la expresión génica que impulsa la transición a la adicción. Los trastornos relacionados con el estrés, como la ansiedad, el estrés temprano en la vida y el trastorno de estrés postraumático parecen ser los factores más estudiados en la epigenética de las adicciones. Varias moléculas implicadas en las vías de señalización pueden contribuir a la neuroadaptación inducida por la ansiedad y el consumo de tabaco, alcohol y drogas entre ellos, el factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF), el factor liberador de corticotropina (CRF), el neuropéptido Y (NPY) y los péptidos opioides (nociceptina y dinorfina) están involucrados. Así mismo, la alta expresión de las neuronas aferentes dopaminérgicas en el área tegmental ventral (ATV), la potenciación de las aferencias glutamatérgica excitatoria en la corteza prefrontal medial (CPFm) y en el hipocampo ventral, el incremento en la densidad de los receptores D1 de las células espinosas del núcleo accumbens han sido asociadas a la conducta de búsqueda de drogas.
En los últimos años, diversos estudios se han centrado en los mecanismos epigenéticos que regulan la arquitectura de la cromatina modificando así la expresión génica. Curiosamente, se ha demostrado que las modificaciones epigenéticas en regiones específicas del cerebro están asociadas con la neurobiología de los trastornos psiquiátricos relacionados al uso de sustancias: trastornos psicóticos, bipolares, de ansiedad, obsesivo compulsivo y relacionados, trastornos del sueño, disfunciones sexuales, delirium y trastornos neurocognitivos. En particular, las enzimas responsables de la remodelación de la cromatina (es decir, histonas desacetilasas y metiltransferasas, ADN metiltransferasas) se han identificado como mecanismos moleculares comunes para la aparición de esta amplia gama de patologías asociadas.
Aspectos genéticos.
Gran variedad de estudios clínicos estiman que sólo entre el diez y el veinte por ciento de las personas que hacen uso recreativo de opiáceos y psicoestimulantes eventualmente desarrollaran una dependencia, al respecto de otras drogas los rangos de transición son más bajos. La evidencia de la heredabilidad de la adicción se basa en observaciones en gemelos; para gemelos monocigóticos los índices de concordancia con respecto a los gemelos dicigóticos para adicciones
a las drogas es de aproximadamente 2:1. Otros autores, sometiendo a pruebas neurogenéticas más avanzadas reportan heredabilidades que promedian cincuenta por ciento para todas las clases de sustancias de abuso estudiadas hasta la fecha, lo cual es sorprendente para una enfermedad donde la elección y los factores psicosociales están tan fuertemente vinculados.
Por ello, los estudios en neurogenética aducen que es innegable que existen personas vulnerables a las adicciones a causa de los marcadores genéticos en distintas áreas cerebrales. Esta es la razón por la cual con muy pocas exposiciones a las sustancias psicoactivas pueden manifestar síntomas de manera más temprana, a diferencia de los sujetos sin estos marcadores que los hacen más resistentes.
Cuando se asocian los factores genéticos y epigenéticos se requiere menos exposición para generar trastornos neuropsiquiátricos asociados al consumo de drogas de abuso. Cabe señalar que en estudios de niños dados en adopción de padres con abuso de sustancias en donde el nuevo ambiente no es permisivo para su consumo, estos acaban desarrollando la dependencia en un gran porcentaje.
Neurobiología de las adicciones.
La comprensión moderna desde las neurociencias ha desentrañado la mecánica neurobiológica de las adicciones y ha roto con la mayor parte de los paradigmas clásicos. Se ha demostrado que la dependencia al tabaco, alcohol y drogas no es un acto electivo que pueda encajar en la capacidad de juzgar y decidir de los sujetos, múltiples estudios con alto poder estadístico han demostrado una afección de la motivación y de la capacidad de elección que se determina desde la influencia de condicionantes maternos durante la gestación, la heredabilidad, la poligenética, la epigenética, factores neuropsicológicos, neuroquímicos, neuroendocrinos, neuro inmunológicos, gastro neurológicos, enzimáticos y metabólicos, aunado a factores sociales tales como la promoción de consumo, la disminución de la consciencia de riesgo, el acceso, el tipo y la pureza de la sustancia, la edad de inicio, la cantidad, la frecuencia de consumo, la detección oportuna y el acceso temprano a los servicios de tratamiento, como se ha reseñado hasta el momento.
La búsqueda de alimento y compañía, junto con la evitación de malestar físico y psicológico, son ejemplos de conductas adaptativas de origen motivacional. El comportamiento basado en la motivación implica clásicamente, tanto una activación del organismo por estímulos ambientales o interoceptivos (internos) como una manifestación conductual destinada a un objetivo concreto. La activación del comportamiento se ha centrado en tres regiones cerebrales: la amígdala, la corteza prefrontal y el núcleo accumbens al respecto de la densidad de receptores D2 . La amígdala participa en conductas motivadas por el miedo, en conductas de búsqueda, huida o pelea, mientras que el núcleo accumbens participa en las conductas basadas en la recompensa y la corteza prefrontal en funciones superiores de planificación, evaluación del medio y la ponderación de la valencia motivacional positiva o negativa y determina la intensidad de la respuesta. El sistema de recompensa en estrecha relación con la función de la dopamina cumple dos funciones en el circuito. La primera, disponer al organismo ante la aparición de estímulos nuevos, relevantes, favoreciendo así la neuroplasticidad que es la base de la memoria y el aprendizaje afectivo; y en segundo lugar, dispone al organismo ante estímulos conocidos, de gran carga motivacional, establecidas con estímulos ambientales que anuncian un acontecimiento.
Entre las características más insidiosas de los sujetos que padecen trastornos por consumo de sustancias son las que han revelado estudios postmortem que reportan pérdida de la integridad de la sustancia blanca, adelgazamiento de la corteza cerebral y déficits cognitivos que implican un déficit en el control de los impulsos. Estudios de histopatología molecular con radioisótopos trazadores reportan menor densidad de receptores D1 en el cuerpo estriado, amígdala, corteza orbitofrontal medial e hipocampo, menor densidad de los receptores D2 en la corteza prefrontal dorsolateral, corteza orbitofrontal, el giro cingulado anterior y corteza insular. Los receptores D2 modulan los efectos de los receptores D1 por vía estratial indirecta lo que favorece el deseo compulsivo de consumir tabaco, alcohol y drogas e incrementa la percepción consciente de los estados interoceptivos negativos corporales asociados a la abstinencia, lo que refuerza el aprendizaje, perpetúa la motivación a beber, fumar o drogarse, que activa el condicionamiento y las conductas de búsqueda para evitar el grave malestar. En estudios de neuroimagen estas alteraciones se asocian a una baja regulación emocional, incremento de la impulsividad, síndromes disejecutivos y dificultad para la toma de decisiones. El sistema sensorial interoceptivo, en el que participan regiones viscero sensoriales distribuidas en el troncoencéfalo, el tálamo y la corteza cerebral, registran continuamente los cambios fisiológicos producidos durante un estado emocional. El procesamiento continuo de señales corporales en la región interoceptiva de la corteza insular es fundamental para la toma de conciencia de los estados corporales. El consumo de drogas genera profundas alteraciones en los circuitos neuronales que se encargan de procesar la información homeostática y emocional, de manera que las drogas se transforman en eficaces reforzadores conductuales (o recompensas) para el individuo que consume.
En México son pocos los lugares que cuentan con el personal y las condiciones para tratar los estados de intoxicación y abstinencia. Como ejemplo es muy poco probable que un sujeto que sufre por abstinencia a heroína sea aceptado en un hospital médico general, lo que regularmente deriva en su registro en un centro de detención, que pareciere ser una respuesta social organizada e insuficiente ante la inefectividad del Estado, en donde en muchas ocasiones se trasgreden los derechos fundamentales de las personas.
Hasta este punto que he tratado de aclarar que es de vital importancia el tratamiento de los estados de intoxicación y abstinencia de las personas usuarias, puesto que es en los mismos cuando los adictos atraviesan por periodos de abstinencia que motivan dentro de ellos intensos sentimientos de sufrimiento emocional y físico en donde los domina un intenso deseo de volver a experimentar el efecto de la sustancia, lo que es equiparable a tomar agua cuando se vive una sed
extrema o a comer cuando se han logrado varios días de ayuno, pero que en el caso particular que estamos estudiando, el alivio trágicamente sólo motiva un mayor consumo de drogas. Es en este punto en donde se activan mecanismos que los impulsan a buscar y consumir sin tener consciencia de las consecuencias físicas, legales, sociales y económicas. El deseo es recurrente, incluso después de varios años de haber dejado el consumo, por sus implicaciones permanentes del funcionamiento cerebral, causados por el daño, desregulación e inactivación de conductas desadaptativas y de búsqueda. Baste cualquier estadística a la mano, o experiencia social, para determinar que durante la intoxicación se genera el mayor número de delitos imprudenciales: accidentes automovilísticos, lesiones por riña, violencia doméstica, etc., la gravedad del delito en gran medida se asocia a la personalidad del sujeto, al grado de intoxicación y al tipo de sustancias ingeridas en unidad de tiempo. Sin embargo, las probabilidades de cometer delitos en sujetos dependientes en abstinencia son entre 2.8 a 3.8 veces mayor que entre los consumidores sin abstinencia. Los delitos asociados a estados de abstinencia son lesiones, asesinato y violación. Las cuatro drogas más asociadas a la conducta delictiva durante la abstinencia son el crack, la heroína, la cocaína y el cristal. En distintas muestras internacionales, se ha destacado la perversa relación de la comisión de delitos en relación con el estado de dependencia e intoxicación con drogas de abuso, sin considerar condiciones socioeconómicas, socioeducativas, valoraciones amplias del estado de salud neurobiológica y de psicodesarrollo, la posibilidad de acceso a sistemas de salud especializado, la accesibilidad y la edad de acceso a alcohol, tabaco y drogas, la ausencia de los factores protectores, así como acceso a educación y empleo. Se pretende partir de una lógica lineal interpretada desde una posición infantil: relación causal que asocia el consumo de drogas, con la comisión de un delito y la pena consecuente.
En contra de lo anterior, se establece claramente que el número de usuarios de alcohol y drogas que se involucran en delitos es estadísticamente menor. Considerando, que la mayor proporción de delitos se cometen en estado de intoxicación, como se revisó en párrafos anteriores, solamente entre el 10 al 20% de sujetos que inician un consumo recreativo de alcohol y drogas generan dependencia y sólo aquellos que no reciben tratamiento para el síndrome de abstinencia están en posibilidad de cometer un delito. Esto sería muy relevante si en la población de delitos presentados ante el Ministerio Público el médico legista segmentara al grupo de sujetos intoxicados que comenten alguna clase de delito, de aquellos cumplen criterios para el diagnóstico de dependencia y presentan síntomas de abstinencia de aquellos con dependencia sin abstinencia.
Estudios en poblaciones penitenciarias con tolerancia cero al consumo de drogas al interior de los centros penales, han demostrado que entre delincuentes no parece existir una prevalencia mayor del consumo de drogas ilícitas, pero sí una fuerte asociación estadística con el trastorno antisocial de la personalidad y otras alteraciones neuropsiquiátricas no consideradas en los estudios de prevalencia a la comisión de delitos. Es decir, la mayoría de los adictos no son delincuentes ni la mayoría de los delincuentes usan drogas.
A manera de colofón, con el propósito de responder la pregunta que da título a este ensayo, estimo que la legalización de las drogas no es una opción en nuestro país ya que no se cuenta con sistemas regulatorios eficaces. ¿Cuántos años tenemos luchando en contra de la venta de alcohol, tabaco e inhalables a menores? ¿En realidad ahora vamos a lidiar con el cannabis cuando las y los legisladores no distinguen la potencia entre el cannabis sativa y las variedades modificadas genéticamente como el cannabis kush? De igual manera aprecio que no se puede regular en gramos, no es lo mismo cargar 10 gramos de pólvora que 10 gramos de explosivos plásticos. ¿En realidad podemos seguir criminalizando a la persona adicta cuando la oferta de drogas cada vez es más amplia y la militarización no resultó efectiva a efecto de disuadir el consumo de drogas? La alternativa no es convertir un problema social y de salud pública en una crisis política y gubernamental que asemeja al chivo expiatorio en un gólem que se construyó a partir de la figura del adicto gringo, no, nuestro entendimiento debe ser más amplio a la pueril asociación entre las adicciones, el adicto, el narcomenudista, el narcotraficante, la delincuencia organizada y los cárteles
internacionales. La adicción es un fenómeno social, económico, antropológico, cultural que carga con el lastre de años de fracaso de políticas públicas y jurídicas. El adicto, el drogodependiente, el alcohólico es un sujeto pleno de derechos que debe acceder a tratamientos médicos y psicológicos científicamente probados, por lo que urge la necesidad de que converjan los principales grupos organizados de la sociedad civil, instituciones médicas y organizaciones municipales, estatales, federales y latinoamericanas para que el adicto latino importe sustancialmente y dejen de importarnos los adictos estadounidenses, pues cabe de paso decir que de este lado están los desaparecidos, las narcofosas, la militarización y la contención de las caravanas migrantes.
Concluyo, los adictos le deben importar al Estado y es su deber protegerlos.
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